肝癌換肝也就是醫(yī)學(xué)上所說的肝移植。隨著外科技術(shù)的提高和新的免疫抑制劑的使用，使得肝移植的適應(yīng)證逐漸放寬。對肝癌患者是否適宜作肝移植一直存在爭論，一方面，確有部分肝癌患者在接受肝移植術(shù)后獲得了治愈并長期存活，但另一方面，仍有很多肝癌患者移植術(shù)后2年內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)，中、長期療效不理想。近年來隨著臨床資料的積累，人們對肝癌肝移植的認(rèn)識不斷加深，從最初的適應(yīng)證，后來一度改為禁忌證，然后又變?yōu)橄鄬m應(yīng)證，雖然仍有爭議但目前還是認(rèn)為肝癌是肝移植的適應(yīng)證之一，只要病例選擇適當(dāng)，加以必要的圍手術(shù)期輔助治療以減少術(shù)后的復(fù)發(fā)，肝移植治療肝癌仍可取得良好的效果。

　　

　　一、肝癌肝移植適應(yīng)證新標(biāo)準(zhǔn)    肝癌患者如果已經(jīng)有大血管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，不應(yīng)該再施行肝移植手術(shù)；腫瘤位于肝左葉或兩葉、腫瘤有播散灶及術(shù)前甲胎蛋白檢測g300mg/L的，提示肝移植手術(shù)后預(yù)后不良、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高，要請患者及家屬根據(jù)各自在醫(yī)院的術(shù)前檢查結(jié)果作好思想準(zhǔn)備。

　　

　　肝移植手術(shù)被用作肝癌患者治療的有效方法后，給患者和家屬帶來了希望，但肝移植手術(shù)后卻仍有相當(dāng)數(shù)量的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而肝移植手術(shù)本身又費(fèi)用很高，尋找肝臟供體困難，一旦復(fù)發(fā)，會(huì)給患者和家屬帶來更大打擊。所以，如何減少術(shù)后復(fù)發(fā)、掌握什么樣的肝癌患者適合接受肝移植治療，是減少患者及家屬痛苦和負(fù)擔(dān)的重要環(huán)節(jié)。

　　

　　目前世界上已有一些公認(rèn)的肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，均以腫瘤個(gè)數(shù)、大小等為依據(jù)來篩選患者是否適合接受移植手術(shù)，而我國的這項(xiàng)研究則表明，其他腫瘤相關(guān)指標(biāo)，如腫瘤位置、甲胎蛋白（AFP）、是否有腫瘤播散灶等，對移植術(shù)的預(yù)后也有舉足輕重的影響。

　　

　　另外，既往的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)還存在一個(gè)問題：手術(shù)前CT、B超、MRI等影像學(xué)檢查得到的腫瘤個(gè)數(shù)、大小往往與手術(shù)中實(shí)際親眼見到的腫瘤大小、數(shù)目有很大誤差，可見，僅靠影像學(xué)資料容易產(chǎn)生誤判。而且，既往的標(biāo)準(zhǔn)都沒有包括可以反映腫瘤生物學(xué)行為的指標(biāo)，此項(xiàng)研究表明，應(yīng)在既往標(biāo)準(zhǔn)中加入"血管侵犯"和"淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移"這兩個(gè)反映腫瘤生物學(xué)行為的指標(biāo)，才能增加手術(shù)適應(yīng)證的科學(xué)性，提高肝移植的整體療效。

　　

　　該項(xiàng)研究成果既為醫(yī)學(xué)工作者提供了更為實(shí)用和科學(xué)的肝癌肝移植適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)，也為患者及家屬和廣大關(guān)心肝移植預(yù)后的公眾提供了自行評估的信息。

　　

　　二、肝癌肝移植圍術(shù)期輔助治療    從腫瘤根治原則上講，肝移植術(shù)既消除了腫瘤生長的土壤，又解決了肝硬化和門脈高壓等基礎(chǔ)性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，如果肝移植術(shù)受體選擇符合Milan標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后5年生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率分別為70%和20%。與歐美國家相比，我國HCC有自己的特點(diǎn)：（1）發(fā)病率高[（15。2~501。0）/10萬人];（2）90%HCC并發(fā)HBV感染，10%HCC并發(fā)HCV感染，80%~90%并發(fā)肝硬化；（3）肝細(xì)胞癌占90%以上，多伴有門靜脈和肝靜脈癌栓；膽管癌占5%，極少合并肝硬化；混合型占5%;（4）小肝癌（直徑<5 cm）單中心起源者多，腫瘤<3 cm時(shí)多有包膜，癌栓少，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)67。9%;約10%~15%的不能切除中晚期肝癌在以缺血治療為主的綜合處理后獲得再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。鑒于我國文化傳統(tǒng)、器官來源、經(jīng)濟(jì)狀況及HCC特點(diǎn)與國外有所不同，在借鑒國外推薦標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)擴(kuò)大HCC肝移植標(biāo)準(zhǔn)，且由于目前供肝資源的緊缺，使HCC等待肝源的時(shí)間較前延長，在這樣的背景下，加強(qiáng)HCC患者肝移植術(shù)前輔助治療（肝動(dòng)脈栓塞化療、瘤內(nèi)無水酒精注射、射頻消融、全身化療、局部肝切除術(shù)）顯得越來越重要，其作用在于：（1）消滅術(shù)前存在的微小轉(zhuǎn)移灶；（2）殺滅原發(fā)腫瘤，在等待供肝期間控制腫瘤生長；（3）消滅術(shù)中可能播散的腫瘤細(xì)胞。Maluf等報(bào)道鑒于可以延緩或阻止腫瘤惡化，上述的各種輔助治療越來越引起國內(nèi)外移植中心的注意，并成為治療和延緩HCC進(jìn)展的手段?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對HCC患者圍術(shù)期的輔助治療進(jìn)展做一綜述。

　　

　　1、肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）    自從20世紀(jì)90年代末，使用碘油乳化的阿霉素對HCC患者行TACE術(shù)成為熱點(diǎn)。其目的是通過缺血效應(yīng)使原發(fā)腫瘤壞死，避免在等待肝源和移植手術(shù)過程中腫瘤細(xì)胞繼續(xù)生長和轉(zhuǎn)移。由于肝臟惡性腫瘤的血供90%來源于肝動(dòng)脈，因此這種選擇性治療方案避免了全身化療的毒性，且大劑量高濃度的化療藥物直接注入腫瘤，在腫瘤內(nèi)部產(chǎn)生較高的濃度使化療作用發(fā)揮得淋漓盡致，Graziadei等報(bào)道TACE可以有效的延緩腫瘤進(jìn)展速度，為等待供肝的HCC患者贏得更多時(shí)間，有的學(xué)者通過RCTs試驗(yàn)研究認(rèn)為TACE可顯著提高HCC患者的生存率。但Saccheri等學(xué)者則認(rèn)為盡管TACE可以有效控制局部腫瘤的進(jìn)展，但并不能提高患者生存率。結(jié)論的相?？赡芘c病例入選標(biāo)準(zhǔn)、樣本數(shù)及研究設(shè)計(jì)有關(guān)。確切可信的結(jié)論尚需大宗的病例積累及科學(xué)有效的RCTs試驗(yàn)。Hayashi等認(rèn)為TACE對于直徑<5 cm的小肝癌療效較好，Roayaie等報(bào)道對于5 cm<直徑<7 cm的HCC患者，肝移植術(shù)前輔以TACE治療，5年無瘤生存率可達(dá)55%。Koda等報(bào)道TACE與PEI結(jié)合治療直徑≥3 cm的HCC比單獨(dú)TACE治療更為有效得延長HCC患者的長期生存率，甚至對于平均直徑>7 cm的癌腫同樣適用。Lubienski認(rèn)為若患者肝動(dòng)脈條件許可，TACE在移植前應(yīng)每隔6~8周重復(fù)一次，且在下一次治療前應(yīng)根據(jù)CT或MRI表現(xiàn)調(diào)整化療方案。若有肝外轉(zhuǎn)移、臨床明確的非肝源性感染、嚴(yán)重的心肺疾患、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、難治性腹水、低蛋白血癥（28 g/L以下）、黃疸及嚴(yán)重的凝血功能障礙患者，TACE應(yīng)為禁忌。

　　

　　2、瘤內(nèi)無水酒精注射（PEI）    PEI是指在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮用無水酒精對病灶進(jìn)行注射，從而使癌細(xì)胞脫水、蛋白變性、進(jìn)而局部微血栓形成，最終導(dǎo)致局部凝固性壞死，因而腫瘤的壞死區(qū)域隨著時(shí)間延長會(huì)有一定范圍的擴(kuò)大。近10年來，PEI已成為一種常用的輔助治療手段，治療等待肝移植的HCC患者。Bruix等報(bào)道PEI治療HCC，病灶壞死率達(dá)80%，5年生存率為50%。Castroagudin等認(rèn)為對于等待肝移植的小肝癌患者，PEI是安全有效的。Troisi等報(bào)道PEI治療HCC結(jié)節(jié)可使65%病灶完全壞死，25%部分壞死；且腫瘤的壞死率與分化程度、微血管侵犯、包膜、病理學(xué)分期無相關(guān)性。Vilana等認(rèn)為腫瘤的大小是影響PEI療效的主要因素。對于直徑<3 cm的HCC患者，PEI療效幾近切除；對于3 cm<直徑<5 cm的HCC患者，PEI很難使病灶完全壞死，若直徑>5 cm，療效很差。Moreno等報(bào)道：在治療直徑>4 cm的HCC，TACE療效明顯PEI，且無發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的副損傷。Huang等[16]將PEI與手術(shù)切除在治療小肝癌的療效方面進(jìn)行了前瞻性的研究，結(jié)果表明：對于直徑<3 cm的小肝癌，PEI可取得與手術(shù)切除相同的療效。然而，Yamamoto等報(bào)道對于直徑≤3 cm的小肝癌，手術(shù)切除術(shù)的無瘤生存率要明顯高于PEI，盡管其5年生存率可達(dá)60%左右。但是對有明顯手術(shù)禁忌證的小肝癌而言，PEI無疑是明智的選擇。與手術(shù)切除相比，PEI有其自身的局限性：位于腫瘤表面或大血管附近的病灶較為困難，且易造成更大的損傷、針道轉(zhuǎn)移等。腹痛及自限性發(fā)熱是最常見的并發(fā)癥。

　　

　　3、射頻消融術(shù)（RFA）    1990年初歐美國家首次將射頻消融試用于肝癌的治療，從那時(shí)起，人們對射頻消融機(jī)的探頭結(jié)構(gòu)、電流強(qiáng)度和其產(chǎn)生的電磁能量以及各種臨床運(yùn)用及使用路徑做出了廣泛而深入的研究，近年來，由于肝移植術(shù)的開展，RFA逐漸作為一種較為成熟的輔助治療手段運(yùn)用于等待肝移植的HCC患者，甚至在特殊的適應(yīng)證方面可以替代肝臟切除術(shù)或TACE術(shù)。Ikeda等認(rèn)為RFA可使直徑<3 cm的病灶完全壞死，而PEI只能達(dá)到94%，相比之下，RFA對病灶局部的療效明顯優(yōu)于PEI。對治療待肝移植術(shù)的HCC患者來說，RFA是一種安全的消融手段。Moreno 等研究表明：直徑<4 cm的肝癌在移植術(shù)前，RFA或PEI可有效控制局部腫瘤的發(fā)展，為肝移植作了良好的準(zhǔn)備，而對于直徑>4 cm的肝癌，TACE則是最好的選擇手段。RFA操作簡單，易于掌握且局部腫瘤的治療效果優(yōu)于PEI，對于嚴(yán)重肝硬化肝癌的患者來說，RFA有手術(shù)切除無法媲美的優(yōu)勢，盡管如此，RFA仍與術(shù)后衛(wèi)星灶的發(fā)生率高度相關(guān)。

　　

　　4、手術(shù)切除術(shù)    肝臟局部切除術(shù)是傳統(tǒng)的肝癌治療方法，但由于5年生存率較低（35%~51%），遠(yuǎn)期療效并不令人滿意，而近年來肝移植術(shù)在技術(shù)、護(hù)理等方面的進(jìn)展使其5年生存率高達(dá)60%~72%。肝切除術(shù)和肝移植術(shù)的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為19%~65%和43%。盡管許多文獻(xiàn)對可切除的肝功能代償良好的肝癌，肝切除術(shù)和肝移植術(shù)進(jìn)行對比研究，但目前仍缺乏前瞻性的、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來比較兩者的優(yōu)劣，甚至要比較這兩種選擇的術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率也很困難，因?yàn)樾g(shù)后患者所面臨的主要矛盾在兩種手術(shù)方法的根本不同。肝切除術(shù)患者主要擔(dān)心殘留肝組織不夠需要和繼續(xù)的肝硬化，而肝移植后移植物無功能、排斥和感染是主要并發(fā)癥。腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因也有不同，肝切除術(shù)主要是微轉(zhuǎn)移灶的存在，而移植術(shù)主要是因?yàn)殚L期的免疫抑制。但總的來說，對于相同分期的HCC，肝移植比肝切除的遠(yuǎn)期存活率要高，而腫瘤復(fù)發(fā)率要低得多。但由于目前肝源的缺乏，HCC患者等待肝移植術(shù)的時(shí)間延長，腫瘤的進(jìn)展有可能削弱肝移植的療效，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肝臟切除術(shù)可能延緩腫瘤的發(fā)展，成為肝移植術(shù)前的輔助治療手段。