經(jīng)濟觀察報 支修益/文如果我們說衛(wèi)生經(jīng)濟學，它不是最便宜的就是最好的，應該以生命質(zhì)量為計算指標，讓一個人有生活質(zhì)量的活著，才是疾病治療的最佳目的，才應該是衛(wèi)生經(jīng)濟學的核心。
　　
　　談患者的生活質(zhì)量首先要談到我們的醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)療服務質(zhì)量的好壞影響患者，特別是腫瘤患者，這涉及到手術(shù)以后患者的生活質(zhì)量。
　　
　　目前醫(yī)改面臨的問題，醫(yī)院跟醫(yī)院之間互相競爭，學科跟學科之間互相競爭。比如某個患者，先找A大夫，A大夫說A方案，患者不放心又找了B大夫，B大夫再出一個B方案，你試想這個患者會怎么辦，肯定會找C大夫，看C大夫傾向A就選A，傾向B就選擇B?？涩F(xiàn)實中，沒想到的是C大夫又來了個C方案，你說病人他能不著急嗎，醫(yī)療費用上去了，還耽誤了病情。這些都需要規(guī)范。
　　
　　醫(yī)療規(guī)范與質(zhì)量
　　
　　患者的生活質(zhì)量，是一個較漫長的時間過程，涉及到就醫(yī)服務環(huán)節(jié)，以及回家康復環(huán)節(jié)，而且也和他對于生命、死亡的理解有關(guān)聯(lián)。
　　
　　患者的生活質(zhì)量首先是我們的醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)療服務質(zhì)量的好壞影響著患者。特別是腫瘤患者，這些患者在手術(shù)以后的生活質(zhì)量不像內(nèi)科病人吃了藥就解決問題。如果從整個手術(shù)，特別是肺癌的患病質(zhì)量把控來看，國內(nèi)幾乎沒有這樣的規(guī)范，如何來形成行業(yè)規(guī)范，這是各級衛(wèi)生行政管理部門要做的主要內(nèi)容。
　　
　　目前來看，比如肺癌病人，不管到協(xié)和醫(yī)院，宣武醫(yī)院，甚至其他城市的某個醫(yī)院，同樣的片子，同樣的病理，同樣的分析，得到的是完全不一樣的治療方案，這就亂了。病人到底該聽誰的？
　　
　　這是目前醫(yī)療服務中面臨的問題，醫(yī)院跟醫(yī)院之間互相競爭，學科跟學科之間互相競爭。如果沒有一個統(tǒng)一的治療規(guī)范，那么不僅患者的就醫(yī)次數(shù)增高，醫(yī)療費用上升，相應國家承擔的部分也會增高。這對于患者和國家總體醫(yī)療費用合理使用是背道而馳的。
　　
　　現(xiàn)在，我們這些都要細化，比如什么類型的肺癌，什么期別的肺癌，根據(jù)疾病情況決定先做手術(shù)后化療，還是先化療再做手術(shù)。因為，部分腫瘤的病人手術(shù)一刀切后就沒事了，不需要再化療了。所以，我們強調(diào)得了癌癥一定要先分清再治療，并不是只有只有一刀切。
　　
　　國外都是按照規(guī)范來做，比如美國，這個治療規(guī)范有一個老百姓（45.570, -0.31, -0.68%）版本，老百姓得病后，一說肺癌，醫(yī)生就會告訴你分幾期，該怎么做治療。其實，國外每個病人一上網(wǎng)，按照病癥去看就知道自己是一個什么樣的治療流程了。
　　
　　所以，從國外情況看，再看國內(nèi)現(xiàn)狀，規(guī)范是必須的。以前我們在規(guī)范方面參考美國的NCC（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡的簡稱）中國版，翻譯成中文，現(xiàn)在不是了，因為國家衛(wèi)生計生委組織了全國胸外科、呼吸科、腫瘤科、病理科、放療科的醫(yī)生成立了一個委員會，2010年出過一版規(guī)范，到2015年又有了新版本，我們希望通過規(guī)范的制定，對全國的疾病治療進行規(guī)范。當然，不希望這份規(guī)范被放在文件柜里，要進行全國全行業(yè)規(guī)劃。
　　
　　該規(guī)范中，比如得了肺癌，要先分期再治療，要用靶向藥治療的話必須先做基因檢測，這些必須要科學和規(guī)范，不能隨意給患者用藥。診療方案的整體大框架不管是301醫(yī)院，還是宣武醫(yī)院，或是同仁醫(yī)院都要一樣。
　　
　　這種診療規(guī)范是很重要，針對手術(shù)病人的生活質(zhì)量，對手術(shù)提出了規(guī)范和要求。比如以前傳統(tǒng)開胸手術(shù)，又切肋骨，又斷肌肉，病人確實要恢復三四個月才能不疼。現(xiàn)在我們有微創(chuàng)外科技術(shù)，既不切肋骨，也不斷肌肉，微創(chuàng)外科技術(shù)在中國大多數(shù)三級甲等醫(yī)院都已經(jīng)推廣開來。根據(jù)醫(yī)院的治療情況，我覺得微創(chuàng)應用手術(shù)可以根據(jù)病種有的醫(yī)院可以占到20%，有的占到30%、40%、50%，宣武醫(yī)院能占到80%，80%的胸部疾病，胸部腫瘤的肺癌，我們都是通過胸腔的微創(chuàng)手術(shù)，以前住院兩三個星期，現(xiàn)在兩三天就可以出院了。這樣的一個生活質(zhì)量肯定要明顯好于傳統(tǒng)開胸的，微創(chuàng)的外科技術(shù)也是屬于快速康復，如果肌肉沒有破，肋骨沒有破，整個胸部完整都沒有破壞的話，他很快就恢復到正常狀態(tài)。如以前要開胸的，現(xiàn)在打兩個眼，20分鐘左右結(jié)束了。微創(chuàng)技術(shù)也可以讓我們的病人快速的進入到他正常的社會生活中。
　　
　　我今年要做的工作就是在全國巡講，我既是國家診療規(guī)范的委員會委員，同時也是中國科普宣傳部的部長，有關(guān)于肺癌的診療規(guī)范，2015年8月份，國家衛(wèi)生計生委已經(jīng)在發(fā)布會上發(fā)布了，不管東北地區(qū)，西北地區(qū)，西南地區(qū)，華北地區(qū)，進行深講，解讀，讓更多的醫(yī)生知道，是肺癌就按照這個規(guī)范做。
　　
　　我希望用一段時間把這個規(guī)范翻譯成大白話讓老百姓也能看得懂，比如這個肺癌治療規(guī)范，我這面看的是博士的話，翻譯后老百姓那面兒看的是普通話，這樣才能落到實處。
　　
　　篩查發(fā)現(xiàn)的差異
　　
　　目前中國按照新發(fā)生的數(shù)字來看，每年有337萬的新的癌癥患者被確診，其中肺癌占到了23%到25%，每年大概有接近70萬新肺癌患者被發(fā)現(xiàn)，每年有211萬的癌癥死亡人數(shù)，肺癌的比例占到了27%以上，接近30%，每年有接近60萬人死于肺癌，截至目前從國際上也好，國內(nèi)也好，癌癥已經(jīng)成為人口疾病死亡的第一原因，在中國肺癌也是排在第一位。
　　
　　肺癌發(fā)病率如此之高總有原因，我們叫被“氣”出來的病，這也是中國抗癌協(xié)會，中國癌癥基金會聯(lián)合發(fā)布的。第一是大氣污染，特別是中國，近幾年霧霾天氣，空氣污染，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)擺在一類致癌物了。第二是煙草，煙氣，中國有3億以上煙民，成年的男性中每兩個人就有一個是煙民，還有很多二手煙的暴露，7.4億人遭受二手煙污染。第三類是廚房油煙物，中國的空調(diào)很老式，但如果不注重通風，不使用抽油煙機，不注重食用油，廚房油煙污染的油煙氣體也會致病。第四是房屋裝修，也是中國特色，外國大部分都是木制，咱們貼個面兒，墻上還要貼墻紙，室內(nèi)VOC的污染都是致癌物質(zhì)。還有是生氣，我說五氣纏身，肺癌高發(fā)。從整個發(fā)病機制來看，預防手段來看，中國也已進入到老齡化社會，吸煙加六化導致肺癌高發(fā)，六化是老齡化，農(nóng)村城市化，城鎮(zhèn)工業(yè)化，污染化，生活方式不良化，醫(yī)學現(xiàn)代化，降低這些，肯定危害會小一點。還有以前的醫(yī)學不認識這個病，現(xiàn)在要從預防的角度進行加強。目前國內(nèi)癌癥患者的5年生存率還不到15%，日本、美國、都超過20%。另一方面，如果通過胸部篩查，發(fā)現(xiàn)了早期肺癌，手術(shù)后5年生存治愈率能在90%以上。目前，詳盡的這類統(tǒng)計數(shù)字還沒有，因為，國內(nèi)這幾年才開始有胸部篩查的項目，而且中國的癌癥登記制度還不完善。但不管什么樣的算法，美國的高生存率，即5年生存率和早期肺癌的生存率取決于早期發(fā)現(xiàn)。我們國內(nèi)的情況是，以前通過胸透胸篩發(fā)現(xiàn)肺癌，但它不是早期肺癌。
　　
　　哪個國家都一樣，國家醫(yī)療總體層面重視早期診斷和早期篩查，老百姓則重視深度健康體檢。像早期肺癌，以前國內(nèi)叫“早期發(fā)現(xiàn)肺癌”，現(xiàn)在是8個字，“早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌”。以前是胸痛，胸篩發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)晚了，現(xiàn)在胸部CT可以發(fā)現(xiàn)兩個厘米，甚至亞厘米的多發(fā)病狀，也就是說敵人是一個班，一個排，一個連的時候我們發(fā)現(xiàn)了，我們的手術(shù)、化療技術(shù)，相當于一個師的兵力，完全可以打贏敵人。如果發(fā)現(xiàn)的晚了，敵人軍力已經(jīng)發(fā)展成了一個師，我們也一個師，那么最后的治療情況就會復雜，且手術(shù)后存活率降低。
　　
　　目前，不管是國外還是國內(nèi)，降低肺癌死亡的第一方法是早期發(fā)現(xiàn)。如何早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌是應該去研究的工作。中國用于健康體檢篩查的設備和技術(shù)跟不上時代，傳統(tǒng)的胸透胸篩影象很不清晰，還取決于醫(yī)生的水平，所以我們國內(nèi)的早期發(fā)現(xiàn)水平還需要提升。
　　
　　比如，現(xiàn)在美國老年人的發(fā)病率呈現(xiàn)降低趨勢，這主要因為早期發(fā)現(xiàn)，美國的醫(yī)療商業(yè)保險也起了很大作用，如某個老人要上保險，保險公司要求老人必須先做個CT，看看有沒有已經(jīng)形成的疾病，不然你剛上保險，幾個月后我就賠你幾十萬美金，那不行。因為CT的檢查，也使得潛在的疾病被早期發(fā)現(xiàn)出來。而國內(nèi)是全民醫(yī)保，投保時不做篩查也不做詳盡的體檢，那么這樣使得一些早期的疾病無法發(fā)現(xiàn)。當發(fā)現(xiàn)后變成了大病，個人、社會的醫(yī)療費用都加重了。
　　
　　我們從事健康戶籍，健康管理，健康篩查的人太少，對健康體檢也沒有意識。美國50多歲的人們，一問都做過CT，咱們國內(nèi)70歲的很多人沒鬧過什么病，有的這輩子都沒進過醫(yī)院，也沒做過體檢，一得病就是晚期，這不麻煩嗎？我們整個醫(yī)改的健康體制應該需要反思，醫(yī)改要讓病人受益。不光是早期的肺癌，別的癌癥一般這么下來也是晚期，這誰治也不行。
　　
　　衛(wèi)生經(jīng)濟學的視角
　　
　　我認為，如果我們叫衛(wèi)生經(jīng)濟學，不是最便宜的就是最好的，應該以生命質(zhì)量為計算，讓一個人有生活質(zhì)量的活著，才是這個疾病治療的最佳目的，才應該是衛(wèi)生經(jīng)濟學的核心。
　　
　　以前我們很小的一個手術(shù)把膀胱全摘了，膀胱暴露活20年，就沒有考慮生活質(zhì)量?，F(xiàn)在乳腺也是，要把整個乳房摘除，胸大肌摘除，慘不忍睹，一個女性的尊嚴沒了，心理也會受到影響。現(xiàn)在保乳的手術(shù)，保肝的手術(shù)都有，這得讓老百姓知道。同樣化療又惡心又吐，又掉頭發(fā)，白細胞又低，現(xiàn)在有靶向治療藥物，這些藥不進醫(yī)保也不報銷。從整體來看，這些不科學，不適合現(xiàn)在的醫(yī)療發(fā)展。
　　
　　在過去的30年，肺癌的死亡率上升了465%，目前來看發(fā)病率每年以25%的速度上升。
　　
　　發(fā)達國家是下降的態(tài)勢，美國、英國、加拿大肺癌的發(fā)生率、死亡率都在往下降。發(fā)病率下降由于減少吸煙，然后通過職業(yè)保護，減少職業(yè)致癌因素，而手術(shù)的干預有新技術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)，臨床化療，靶向藥物，基因治療，免疫治療等等。
　　
　　總的來說，要想發(fā)展好這門衛(wèi)生經(jīng)濟學，就要從最早期、最基礎的根源開始最好控制。但這其中，首先是國家的投入，如果國家不投入這一塊，可能10年、20年我們的醫(yī)療負擔還會很重。如果我們發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，通過三到五萬人民幣就能治療這個疾病。我們常說的肺結(jié)核手術(shù)，三五萬夠了，術(shù)后不會再花錢了，術(shù)后的病人也和正常人一樣。但當一發(fā)現(xiàn)就是晚期，花50萬都不行，又化療、又靶向、又細胞治療，很多的癌癥患者都是一兩個月花100多萬，這是他終生的積蓄，甚至家族的積蓄，最后全都花沒了，你說這經(jīng)濟學怎么算？
　　
　　現(xiàn)在我56歲，如果我是早期肺癌，我做完手術(shù)，花5萬，第一還能產(chǎn)生價值，這是從國家層面，從經(jīng)濟學上產(chǎn)生價值，我是科室主任，還能讓我所在的行業(yè)健康發(fā)展，我的家庭也美滿。如果我是癌癥晚期，至少科主任不能干了，學會會長也不能干了，家庭氛圍也不好了，有些藥還不能報銷。
　　
　　即使不投入，可以給政策，體檢集團們可以提要求，只要符合癌癥高危人群，就要做前期檢查。當然，體檢即使走向市場化，還得有醫(yī)德醫(yī)心，健康體檢不是健康產(chǎn)業(yè)，心態(tài)得健康，不該掙的別掙。
　　
　　在早期發(fā)現(xiàn)中，可以一方面推動強制體檢，一方面推進深度健康體檢，如果病人有家族史，如有胃腸家族史要做胃檢，肺的家族要做肺檢，選擇一個深度體檢。如果投保人沒有單位，要推動政府給予有相關(guān)政策。除此之外是，普通老百姓的深度體檢，要習慣提前檢查，不要得了病就是晚期，都是晚期病社會才恐慌。你看看，現(xiàn)在人死了，大張旗鼓辦追悼會。與其這樣，為何不在活著的時候多注意下疾病呢？
　　
　　基層，其實是守門員的角色，老百姓的健康管控應該從這里做起。比如美國的醫(yī)療分層就做的很好，社區(qū)的醫(yī)生不干別的，就掌握社區(qū)張大媽，李大嬸的狀況，打個110，先打社區(qū)醫(yī)生，馬上知道王大媽可能腦血管病犯了，急救大夫從社區(qū)醫(yī)生處獲得了王大媽的整體健康以及疾病的情況，由于社區(qū)醫(yī)生對王大媽有詳細的健康記錄，醫(yī)生用藥以及治療流程會加快。如果沒有這個作為基礎，陌生的大夫考慮到老年并發(fā)癥，還需要做一堆檢查，這使得重復檢查會出現(xiàn)，那么醫(yī)療費用也會上升。
　　
　　而在國內(nèi)，大部分病人連發(fā)燒感冒都來宣武這樣的大醫(yī)院，宣武醫(yī)院哪天的門診量下過1萬??！社區(qū)內(nèi)有醫(yī)院卻幾乎沒有病人，最后醫(yī)生留不住，病人越不去看病，全到大醫(yī)院了。宣武醫(yī)院60%的病人都從外地趕來，其實其他各大醫(yī)院也差不多這樣的情況，那么就是說目前基層的全科醫(yī)生建設勢在必行了，國家的分級診療質(zhì)量也必須要抓了。
　　
　　當然，這些都是醫(yī)療資源的必然分布情況。要對老百姓的健康有整體指導和管控，提升全民的健康素質(zhì)，以及提高患者就醫(yī)服務質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。
　　
　　當該提前做的檢查和預防都做了，有一天真的得病了，即使晚期肺癌階段，也應該有正常的死亡觀。傳染病會死，流感會死，本身生老病死是一個客觀規(guī)律，沒有長生不老的。一定要活到150歲的這種想法也不健康，過度追求健康打肉毒素，90歲弄成三十七八歲那是違反自然規(guī)律的，年齡是一個人的歷史象征，有點皺紋也是歲月的痕跡。這些都是一個人健康的觀念，社區(qū)服務機構(gòu)，包括醫(yī)療的健康宣教中心應該做好健康教育，引領(lǐng)健康消費。
　　

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